你的医保纪录，行将公开给保障公司……

最近医保局的一篇著作里，提到了这样3件事：

1、医保数据赋能保障公司

2、医保基金与买卖保障同步结算

3、指挥商保公司和基本医保相反化发展

看似跟蜻蜓点水，但多年的从业陶冶告诉我们：这可能是中国保障史上的一个紧要转移点。

它很可能编削买保障和理赔的底层逻辑，关于每个保障残害者，都有很大影响。了解买卖保障成立，点击下方卡片预约辩论师了解。

而这个影响，有好也有坏。

一、保障公司能拿到医保数据，意味着什么？

在具体分析这3件事以前，我们先来聊聊理赔考察的事情。

之前有太多一又友跟我们吐槽这少许了：

为什么不预先考察？这个问题，亦然须生常谭了。

第一个等于考察本钱问题。

现在保障行业很难查到公开的考察本钱，但我们不错看互相宝。

把柄互相宝2020年运营推崇，经管费7.29亿，其中41%是考察审核本钱，统统救济6.86万东谈主，东谈主均考察审核本钱4357元。

说真话，这个数字如故有点吓东谈主的。

假如说，你买一份5000元的重疾险，首年需要独特先交4000多的考察费。

淌若查出来能买还好，如果查出来不可买，4000多块钱考察费也不退，那你还情状吗？

忖度许多东谈主都直摇头。

第二个等于“能不可查”和“愿不肯意查”的问题。

保障公司需要先拿到我们的授权，才不错去考察，另外针对平素、小额保单，保障公司也不太情状花元气心灵考察。

但此次不相通了。

一朝有医保数据赋能，许多考察能在医保信息平台上完成，不需要线下打听。

医保局的信息平台有多牛呢？

它汇集了寰宇13.3亿参保东谈主、114万家定点医疗机构和药店、1.7万家药企、37.6万个药品耗材的信息，每年大要有3万亿元、100亿东谈主次的医保用度出入和结算。

无论是体检、买药，如故看病，惟一刷了医保卡，相干纪录基本都能查到。

考察本钱的极大指责，让预先考察具备了可行性。

而这些，关于我们也有很大公道。

二、医保+商保联手，对我们的4个公道

由于现在信息还未几，没法投诚哪些医疗信息会提供给保障公司，提供的经过又会怎样。

但通过著作内部的“大幅指责商保公司核保本钱”一句话，也不难预料，主淌若一些和健康奉告相干的就医、体检、购药信息。

有了这些信息以后，对我们最告成的公道是理赔会愈加顺畅。

公道1：“未果然奉告”被拒赔，大大减少

许多东谈主操心保障公经理赔考察时，会收拢投保前的小邪恶不放，然后拒赔。

但如果照旧进行了预先考察，这种风险会大大指责：

有了医疗信息后，保障公司的专科核保东谈主员能马上判断能不可保。如果不错，大要率得当健康奉告；如果不可，马上就拒保了，更不会有背面的拒赔。

但如果往坏了想：

有莫得可能存在极个别保障公司，明知谈你不可买，还很是让你买，等出事以后再拒赔呢？

这也不必太操心，《保障法》第16条照旧明确算作过：

保障东谈主在公约订随即照旧知谈投保东谈主未果然奉告的情况的，保障东谈主不得捣毁公约；发生保障事故的，保障东谈主应当承担抵偿或者给付保障金的包袱。

这条法律，专门用来驻守这类“坏心承保”，保障公司敢这样作念等于给我方挖坑。

公道2：理赔时辰裁汰

昔日不少保障公司的大额理赔时效需要40~50天，等于因为大把时辰花在了理赔考察上。

如果投保前就照旧查过了，等理赔考察时，保障公司就不错把要点放在“符不得当保障包袱”上头。

这件事比实地打听考察浮浅得多——除了一些需要事故毅力的，许多技巧只需要坐在办公室看要求就行，理赔时辰也会裁汰。

比如在2021年，医保局就曾开展过医保个东谈主信息授权试点，经个东谈主授权后，保障公司不错调取医保纪录，央求理赔时可享受“五免”理赔（免报案、免央求、免云尔、免临柜、免恭候），商保赔付时辰从最长几十天裁汰到了最低几分钟。

再果敢少许，医保局提到了要股东医保和商保同步结算，有莫得可能我们出院时就自动理赔呢？

还真有可能。

比如上海市照旧率先开展了商保的直赔直付：出院时只需要支付自付部分，其他由医保基金和保障公司报销，畴昔可期。

公道3：保费会指责

又得说回保费的算计逻辑了，如下图：

领先等于上头说的，保障公司的考察本钱（即理赔用度）降了，保费就会随着降。

其次呢，医保局还提到要提高保障公司的赔付率。

许多公司医疗险赔付率不算高，比如东谈主保财险本年上半年在40%操纵，也等于说40块钱赔款，对应着100元保费。

如果赔付率提高到60%，仍然赔了40块钱，那么保费只需66.67元=40/60%，降了足足1/3。

终末，医保数据的买通，有益于保障公司打击骗保，骗保少了，赔的钱还会随着减少。

这样算下来，三管王人下，保费有可能出现可不雅的下调幅度，想想都很好意思~

公道4：保障更丰富

新闻里还提到：要饱读舞医保和商保相反化发展。

畴昔趋例必然是：医保保基础，商保擢升就医质地。

像最近，就有许多百万医疗险对医保DRG作念出了嘱托，比如蓝医保（好医好药版），外购药不限目次，特需部也能报销。

随着价钱下调，理赔顺畅，买买卖健康险的东谈主也会越来越多。

往大了说，全球都有了保障，也能促进社会谐和。

说完毕公道，那么代价呢？

三、医保数据买通，不可冷漠的两个风险

然则，事事都有两面性，我们记念了两点风险。

1、时时生病入院的一又友，可能被永诀对待

当保障公司不错提前拿到无数被保东谈主体魄情况时，出于“风险-保费”匹配的原则，很可能进行分组：

体魄健康的放到一组，给一个优惠价；经常生病的放到另一组，定一个更贵的价钱。

而在昔日，保障公司莫得这些数据，扫数东谈主都混在沿途，定一个平均价钱。

体魄再差点，即便得当健康奉告，有莫得可能仍会拒保呢？

这并不是骇东谈主闻听，昔日有些一又友买不测险时，明明得当投保要求，但终末一步提交时却被保障公司风控系统冷凌弃阻拦。

而畅达上医保信息平台后，等同于“风控系统plus”，数据更驻守、更准确，一拦一个准......

2、个东谈主信息可能被暴露

正如我们前文所说，现在还不知谈哪些信息会给到保障公司。

但如果从最坏的贪图来看，等于全部信息：有过哪些体检越过、生过什么病、吃过什么药、作念过什么调养......

这些个东谈主数据，该怎样给到保障公司，怎样驻守被滥用，是值得深念念的问题。

另外，大要率如故需要赢得我们个东谈主授权承诺，保障公司才有权益调取。

如果个东谈主不授权，保费会不会更高或者理赔时愈加严格？这一切也很难说。

那么，你情状吗？

四、写在终末

昔日保障公司饱受诟病的少许就在于“这也不赔、那也不赔”，而拒赔的主要原因等于未果然奉告。

比如把柄荣华东谈主寿2023年理赔推崇，莫得果然奉告而被拒赔的占到了76%，这个数据真的很恐怖。

随着预先考察的完毕，这种情况也可能减少，有助于编削保障行业的形象，促进保障的深度和密度，干预一个良性轮回。

这关于保障公司、百万保障从业者乃至通盘行业，亦然值得庆祝的一件事。

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